Puntos de resumen
- La neuralgia postherpética después del herpes zóster puede afectar considerablemente la calidad de vida.
- El herpes zóster (culebrilla) afecta hasta la mitad de todas las personas que viven hasta los 85 años de edad y puede provocar morbilidad a largo plazo.
- El tratamiento apropiado controla los síntomas agudos y reduce el riesgo de complicaciones a más largo plazo
- La complicación más común en pacientes inmunocompetentes es el dolor crónico angustiante y a veces intratable.
- La prevención y el tratamiento deberían ser prioridades.
- La mayoría de los casos de zóster se pueden tratar en atención primaria y es esencial comprender completamente la afección.
- Un editorial anterior de BMJ se centró en la variabilidad de las estimaciones de prevalencia.
Aquí presentamos una actualización sobre el tratamiento del herpes zoster y la neuralgia postherpética.
El tratamiento adecuado del herpes zoster puede controlar lossíntomas agudos y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo.
El conocimiento de los factores de riesgo para la neuralgia postherpética puede proporcionar un fundamento para su prevención.
La mayoría de los casos de zoster y neuralgia postherpética se pueden tratar en atención primaria
¿Qué es el herpes zóster?
El herpes zoster es el resultado de la recrudescencia del virus varicela zoster latente de la raíz dorsal o de los ganglios nerviosos craneales presente desde la infección primaria con varicela (varicela).
Después de la infección primaria el virus probablemente se reactive pero la inmunidad mediada por células competentes previene la enfermedad clínica.
Estas reactivaciones asintomáticas y el contacto con personas con varicela pueden mejorar la inmunidad.
En climas templados la varicela generalmente es una enfermedad infantil pero en climas tropicales particularmente en comunidades aisladas es más común en adolescentes o adultos en cualquier caso el herpes zoster puede seguir.
La incidencia de zoster en muestras de la comunidad varía de 1.2-3.4 por 1000 años-persona. Con una incidencia de 2/1000 alrededor de 500,000 casos anuales se producirían en este continente y aproximadamente la mitad de
este número en el Reino Unido.
La incidencia aumenta abruptamente con la edad siendo menor de 1 por 1000 años/persona en niños y hasta 12 por 1000 años/persona en personas mayores de 65 años.
La causa más común de recrudescencia viral es la disminución de la inmunidad mediada por células relacionada con la edad.
La reducción de la inmunidad asociada con algunos tumores malignos (como linfoma) el tratamiento de tumores malignos (quimioterapia o radioterapia) la infección por VIH y el uso de fármacos inmunosupresores después de una cirugía de trasplante de órganos o para el tratamiento de enfermedades (como esteroides) también son factores de riesgo.
A medida que la edad de la población y muchas de estas enfermedades y tratamientos aumentarán en el futuro esperamos que aumente la incidencia de zoster.
La vacunación infantil contra la varicela con una vacuna viva atenuada ahora es común en los Estados Unidos y puede ser introducida en otros lugares.
Debido a que es menos probable que el virus de la vacuna establezca latencia y se reactive la vacunación puede reducir la incidencia de zoster.
Hasta que esto ocurra sin embargo zoster puede aumentar ya que menos varicela infantil en la población proporciona menos oportunidades para aumentar la inmunidad específica y por lo tanto limita la contribución que tal aumento puede hacer para mantener la latencia.
Se está investigando la vacunación de adultos mayores que han tenido varicela, y esto también puede prevenir o atenuar el zóster.
El manejo de la enfermedad aguda
Aunque hay varias complicaciones graves del zóster (oftálmico, esplácnico, cerebral, motor) la más común en adultos inmunocompetentes es la neuralgia postherpética, dolor que continúa meses o años después de que la erupción haya sanado.
Aunque la neuralgia postherpética se ha definido de diferentes maneras los datos recientes respaldan la distinción entre la neuralgia herpética aguda (dentro de los 30 días del inicio de la erupción) la neuralgia herpética subaguda (30-120 días después del inicio de la erupción) y la neuralgia postherpética (definida como dolor que persiste en al menos 120 días desde el inicio de la erupción).
Los factores de riesgo más bien establecidos para la neuralgia postherpética son la edad avanzada, la mayor gravedad del dolor agudo durante el zoster, la erupción más grave y un pródromo de dolor dermatomal antes de la aparición de la erupción.
Los pacientes con todos estos factores de riesgo pueden tener hasta un 50-75% de riesgo de dolor persistente seis meses después del inicio de la erupción.
Pronóstico y tratamiento a largo plazo
Los pacientes con herpes zoster deben recibir tratamiento para controlar los síntomas agudos y prevenir complicaciones.
La gravedad de los síntomas agudos y los factores de riesgo para las complicaciones se deben considerar en la evaluación del riesgo: relación costo: beneficio de las diferentes estrategias.
Los pacientes mayores de 50 años, independientemente de otros factores de riesgo tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar neuralgia postherpética y se les debería ofrecer tratamiento.
Al inhibir la replicación del virus de la varicela zóster los agentes antivirales aciclovir, famciclovir y valaciclovir atenúan la severidad del zóster específicamente la duración de la eliminación del virus disminuye se acelera la cicatrización del sarpullido y se reducen la gravedad y la duración del dolor agudo.
La atenuación de la gravedad de la infección aguda y el daño neuronal que causa debe reducir la probabilidad de neuralgia postherpética.
Los ensayos controlados y aleatorizados y los metanálisis han demostrado que la terapia antiviral en zóster reduce
significativamente el riesgo de dolor prolongado.
Por ejemplo el índice de probabilidad de resumen para la incidencia de dolor a los seis meses en pacientes con zóster tratados con aciclovir fue de 0,54 (intervalo de confianza del 95%: 0,36 a 0,81) en un metanálisis de cinco ensayos controlados con placebo.
Aunque los resultados de los ensayos antivirales tomados individualmente pueden ser desafiados, la consistencia de los hallazgos proporciona un fuerte respaldo para el uso de un agente
antiviral.
En la práctica clínica los profármacos valaciclovir y famciclovir pueden ser más efectivos que el aciclovir (que tiene poca biodisponibilidad después de la administración oral) porque los pacientes son más propensos a cumplir con el tratamiento (con tres en lugar de cinco dosis al día).
Las personas inmunocomprometidas tienen un mayor riesgo de complicaciones y pueden requerir aciclovir por vía intravenosa.
El zoster que afecta la primera división del nervio trigémino, particularmente si la rama nasociliar está afectada (lesiones cerca de la punta de la nariz) puede causar daño agudo a uno o más componentes del ojo y complicaciones permanentes que amenazan la vista.
Opinión oftálmica y terapia antiviral
Los corticosteroides utilizados solos no se recomiendan para el tratamiento del herpes zoster pero en combinación con la terapia antiviral pueden acelerar el retorno a la calidad de vida premórbida en pacientes con alto riesgo de neuralgia postherpética.
El dolor agudo se reducirá en medicamentos antivirales pero los pacientes también requerirá analgésicos a veces opioides fuertes.
Pronóstico a largo plazo
Desafortunadamente algunos pacientes con zoster todavía experimentan dolor prolongado a pesar de una terapia antiviral adecuada.
En pacientes mayores de 50 años el 20% continúa informando dolor seis meses después de la aparición de la erupción a pesar del tratamiento con valaciclovir o famciclovir.
La amitriptilina iniciada durante el zoster puede reducir el riesgo de neuralgia postherpética al igual que los analgésicos opioides y la gabapentina.
Terapia invasiva durante zoster agudo como somática o bloqueo del nervio simpático sin embargo sigue siendo controvertido.
Existen varias pautas revisadas por pares para el manejo del zoster.
Se debe alentar el regreso temprano a las actividades sociales y domésticas normales.
La neuralgia postherpética establecida puede ser intratable y provocar una discapacidad y sufrimiento considerables en los últimos años de vida de un paciente anciano.
La terapia de primera línea incluye la atención a los factores psicosociales así como el tratamiento médico.
Los pacientes necesitan consejos claros sobre medidas tales como el uso de ropa de fibra natural y el mantenimiento de actividades sociales y físicas.
Si las dosis apropiadas de un antidepresivo tricíclico (preferiblemente nortriptilina) o gabapentina no proporcionan un alivio adecuado, pueden requerirse opiáceos fuertes como oxicodona, morfina o metadona.
El número necesario para tratar tricíclicos o gabapentina es de aproximadamente.
La terapia de combinación es común y los múltiples mecanismos putativos de dolor neuropático proporcionan un fundamento para este enfoque pero no se han realizado estudios para examinar su
eficacia.
La medicación oral a menudo se asocia con efectos secundarios y es más probable que los pacientes cumplan con el tratamiento si se explican y se ajustan las dosis.
Algunos efectos secundarios pueden ser controlables por ejemplo rocío de saliva artificial para la boca seca secundaria al tratamiento con antidepresivos tricíclicos.
Un parche de anestésico local (lidocaína al 5%) puede aliviar el dolor con efectos secundarios mínimos y cuando está disponible a menudo se usa en combinación con medicamentos orales.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de otras técnicas incluida la capsaicina tópica y la aplicación tópica de aspirina suspendida en una sustancia volátil como la acetona.
Una terapia altamente controvertida para los pacientes que no responden al tratamiento convencional implica la inyección intratecal de metilprednisolona.
Aunque los resultados parecían buenos y las complicaciones pocas el riesgo de complicaciones graves puede impedir el uso de este tratamiento hasta que los estudios bien diseñados hayan confirmado la eficacia y la falta de morbilidad.
El tratamiento temprano en la neuralgia postherpética puede ser más efectivo que el tratamiento posterior.
Aunque se necesita investigación adicional para confirmar esto es claramente deseable aliviar el dolor crónico tan pronto como sea posible.
El médico de atención primaria a menudo puede lograr un control eficaz del dolor en pacientes con herpes zoster o neuralgia postherpética.
Sin embargo cuando el dolor agudo de herpes zoster o el dolor crónico de la neuralgia postherpética no se controla de manera rápida y efectiva en atención primaria con los medicamentos de primera línea discutidos anteriormente se debe considerar la derivación a un especialista en dolor o centro de control del dolor para reducir el dolor y para mejorar la calidad de vida del paciente.
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